Referência profissional
Estrutura de um laudo médico
A estrutura varia conforme a modalidade, mas um padrão consistente costuma separar contexto técnico, descrição objetiva e conclusão. A função da estrutura é tornar o documento legível e revisável, não impor uma interpretação clínica.
Técnica e contexto do exame
Registre informações técnicas realmente necessárias à compreensão do exame, conforme a modalidade e o protocolo utilizado.
Descrição dos achados
Agrupe a descrição em uma ordem estável e anatômica ou funcionalmente coerente. Evite manter frases padrão de estruturas não avaliadas.
Conclusão
Sintetize os pontos relevantes já descritos, mantendo a correspondência entre corpo do documento e impressão final.
Revisão de qualidade
Antes de emitir, procure inconsistências, campos não preenchidos, lateralidade divergente, conteúdo residual de outro paciente e termos que não se aplicam ao exame.